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VALUTAZIONE DELLA FEBBRE NEI BAMBINI
23/12/2007

La maggior parte dei bambini vengono valutati per una patologia febbrile verso i 36 mesi di età. Sebbene nella maggior parte dei casi si tratti di patologie virali che si autolimitano, studi effettuati fra gli anni 80 e 90 mostravano  che dal 7 al 13 % dei bambini inferiori ai 36 mesi di età senza evidenti fonti di febbre avevano in realtà una batteriemia occulta e una grave infezione batterica. Studi più recenti hanno mostrato tassi inferiori di infezione batterica  (1,6 – 1,8%) dopo l’introduzione dei vaccini contro Haemophilus influenzae tipo b e Streptococcus pneumoniae.  Dati epidemiologici hanno anche mostrato una diminuzione dell’incidenza di Streptococcus pneumoniae dopo l’introduzione del vaccino coniugato.
RACCOMANDAZIONI IN PILLOLE:

RACCOMANDAZIONE

EVIDENZA

Ogni neonato inferiore ai 29 giorni e ogni bambino con un aspetto malato e tossico, indipendentemente dall’età, andrebbe sottoposto a un esame completo per la ricerca di una sepsi e ammesso all’osservazione fino a che non vi siano i risultati delle colture o non venga identificata la fonte dell’infezione.

A

Osservazione con il solo follow up è raccomandato per i bambini non tossici da tre a 36 mesi con una febbre inferiore ai 39°

B

Bambini dai 29 ai 90 giorni con esami di laboratorio (che includono una conta completa di cellule del sangue e un’analisi delle urine) può essere mandato a casa rimanendo in stretta osservazione nel corso delle 24 ore

B

A= evidenze consistenti, di buona qualità, orientate sul paziente; B= evidenze inconsistenti o di limitata qualità, orientate sul paziente; C= evidenze orientate sulla malattia,  pratica comune, opinione di esperti, case series.

DEFINIZIONE DI FEBBRE E DI SBI (SBI = serious bacterial infection)

Una febbre clinicamente significativa è generalmente definita come una temperatura rettale ≥ 38°C. Per i bambini precedentemente in buona salute dai tre ai trentasei mesi di età, una temperatura di 39° richiede ulteriori valutazioni. Dagli studi di bambini con febbre di origine non chiara, la febbre viene definita utilizzando la temperatura rettale, in quanto la temperatura ascellare e auricolare sono risultate non affidabili. Un bambino con una storia di temperatura rettale maggiore di 38° che è afebbrile al momento della visita gli si deve prestare la medesima attenzione come uno con la febbre al momento della presentazione.
Le SBI includono batteriemia, gastroenteriti batteriche, celluliti, meningiti, osteomieliti, polmoniti, artrite settica e infezioni del tratto urinario.
STORIA E ESAME FISICO
Da un alto di riuscire ad identificare i bambini febbrili con basso rischio di SBI, che necessitano di un numero inferiore di esami e non necessitano di trattamento, mentre dall’altro si deve riuscire adi identificare con precisione anche i casi meno comuni di SBI. Da alcuni studi prospettici a lungo termine hanno sviluppato criteri per l’identificazione dei bambini a basso rischio di infezioni gravi (per esempio i protocolli Bonston, Rochester e Philadelphia). Tutti questi protocolli raccomandano di iniziare la valutazione con la raccolta di una anamnesi minuziosa e con un esame obiettivo dettagliato per identificare possibili fonti di febbre. L’anamnesi dovrebbe includere domande a riguardo dei sintomi recenti, le vaccinazioni, l’esposizione a contatti malati e la nascita del bambino.
Se il bambino ha ricevuto i vaccini appropriati, è a basso rischio di SBI. Ogni storia di infezione grave o di problemi medici, febbre materna al momento del parto, o colonizzazione vaginale streptococcica gruppo B rendono il bambino ad alto rischio per SBI. Una storia materna di infezione da herpes simplex virus (HSV) suggerisce l’opportunità di uno screening per HSV, soprattutto nei bambini inferiori ai 29 giorni. Sebbene la risposta agli antipiretici sia stata considerata un indicatore per la diminuzione del rischio di SBI, non c’è correlazione fra la riduzione della febbre e la verosimiglianza di SBI.
Sintomi e segni di tossicità sono associate con un maggior rischio di SBI. Bambini che appaiono tossici includono quelli con cianosi, diminuzione dell’attività, iper o ipo ventilazione, inabilità all’interazione con parenti o con altri soggetti, irritabilità, letargia, scarso tono, segni di scarsa perfusione, tachicardia, contatto oculare debole. In uno studio di 3.066 bambini al di sotto dei tre mesi, il segno maggiormente predittivo di batteriemia occulta e di meningite batterica sono stati l’aspetto tossico, l’età inferiore ai 30 giorni e la temperatura rettale almeno di 39,4° C. Comunque non un solo segno identificò tutti i pazienti con febbre e con SBI e l’assenza di ciascun segno non esclude lo SBI.
Le SBI sono molto comuni nei bambini inferiori ai 90 giorni e specialmente in quelli inferiori ai 29 giorni. Una meta-analisi di studi pubblicati fra il 1974 e 1990 trovarono che il 7,2 % di tutti i bambini più piccoli, in particolare se inferiori ai 90 giorni, con una temperatura rettale maggiore di 39° C ha un SBI. Una batteriemia o una meningite batterica avviene nel 2,5 % dei pazienti, con una incidenza maggiore (8,7 a 13%) negli infanti più giovani di 29 giorni. In uno studio, il protocollo Philadelphia fu retrospettivamente applicato a studi precedenti di 254 bambini inferiori ai 29 giorni ammessi in un dipartimento di emergenza per la valutazione di SBI. Il tasso di SBI per il gruppo di pazienti fu 12,6%, che è similare  a quelli emersi da precedenti studi. Il protocollo Philadelphia considera pazienti che sono a basso rischio se hanno una normale conta linfocitaria nel sangue periferico, nelle urine, nel campione delle feci e nel fluido cerebrospinale, un aspetto non tossico e assenza di foci di infezione. Dei 254 bambini, 109 (42,9%) potrebbero essere classificati come a basso rischio nel protocollo, ma cinque furono trovati avere un’infezione batterica che potrebbe essere misconosciuta ad una iniziale valutazione se effettuata solo sulla base del protocollo Philadelphia. Come questi pazienti siano stati eventualmente trattati dopo la chiusura del follow up non è dato sapere. Questi studi dimostrano l’impredicibilità delle SBI nei bambini.
TEST DIAGNOSTICI
Conta dei globuli bianchi
La conta dei globuli bianchi e il suo differenziale sono stati valutati come predittivi in circa tutti gli studi sulla febbre nei bambini. Nella maggior parte degli studi, il basso rischio è stato definito come una conta WBC inferiore le 15.000 cellule per mm3 (15x 109 per L), con una bandemia non superiore ai 1.500 cellule per mm3 (1,5 x 109 per L). In uno studio di 256 pazienti fra i tre e i 36 mesi di età, una conta assoluta dei neutrofili di 10.000 o più cellule per   mm3 (10x109 per L) era predittivo di SBI come una conta WBC maggiore ai 15.000 cellule per mm3 con una sensibilità del 69 % e specificità del 79%. Notare che l’utilizzo di un test con questa sensibilità come il solo determinante di SBI è inappropriato perché perde più del 30% di pazienti con SBI.
Analisi delle urine
I test sulle urine sono stati usati in settings multipli e generalmente vengono raccomandati per le infezioni del tratto urinario data l’incidenza relativamente alta fra i bambini febbrili, in particolare nelle femmine e nei maschi non circoncisi.
Esami delle feci 
Vi sono scarsi dati sull’esame delle feci rispetto ad altri test; la maggior parte degli studi di bambini febbrili non richiedono la valutazione delle feci. Uno studio rilevò che la presenza dei 5 WBCs per campi ad alto potere sono predittivi di infezione da salmonella, inclusa batteriemia nei pazienti con diarrea.
Puntura lombare
Sebbene i valori predittivi positivi e negativi della puntura lombare non siano stati determinati per la SBI nell’era del vaccino pneumococcico, il rischio di meningiti batteriche apapre molto basso (tra 0,30 al 0,10 %) nei bambini di più di 28 giorni con una conta di WBC inferiore ai 15.000 cellule per mm3 con un aspetto sano.
Radiografia del torace
Una meta analisi di 617 bambini febbrili di almeno 3 mesi di età e senza sintomi polmonari evidenziò che tutti avevano una radiografica toracica normale. Tuttavia la radiografia toracica è la sola raccomandata nei bambini febbrili con sintomi polmonari (come tosse, respiro corto) o con rilievi polmonari ritrovati all’esame obiettivo (come tachipnea, ipossia, stridore soffi sibili…). La radiografia del torace, inoltre andrebbe considerata nei bambini febbrili con una temperatura rettale maggiore di 39°C e una conta WBC maggiore di 20.000 cellule per mm3 (20 x 109 per L) per trovare le polmoniti occulte.
STRATEGIE GESTIONALI RACCOMANDATE
L’estensione della valutazione, l’uso empirico di antibiotici, la necessità di test maggiormente invasivi (come la puntura lobare) e l’opportunità di un ricovero ospedaliero dipendono dall’età del bambino, dal suo aspetto, dai fattori di rischio basati sull’anamnesi e sull’esame obiettivo. C’è un diverso approccio terapeutico per ciascun gruppo di pazienti in accordo con le linee guida di American College of Emergency Physicians, Cincinnati Children's Hospital.

Sur D.K., Bukont E.L. Evaluating Fever of Unidentifiable Source in Young Children. Am Fam Physician, 2007;75: 1805-11.
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