Marco Scarpelli, Chiara Dragoni, Valentina Magnani, Federico Andreatini
L’approccio comportamentale dell’odontoiatra
I quaderni di andi assicura volume 3 –2009
Nel caso del paziente con ansia dentale possono essere effettuate, spesso con successo, procedure psicologiche miranti a desensibilizzare il paziente. Si tratta di una serie di strategie comportamentali, anche molto semplici, che l'odontoiatra dovrà intraprendere, sfruttando la conoscenza degli aspetti base dell'odontofobia, al fine di ridurre il più possibile l'ansia del suo paziente. L'andargli incontro in modo calmo, col sorriso, comunicare con lui con un tono rassicurante ma deciso, stringergli la mano e cercare un contatto fisico sono tutti elementi che possono contribuire alla costruzione, fin dal primo momento, di un rapporto caloroso e basato sulla fiducia.
Il primo approccio dovrebbe avvenire in un ambiente diverso da quello dell'ambulatorio dentistico, che rappresenta la principale sorgente delle paure e dello stress. Il paziente dovrà invece essere accolto in una stanza quieta e confortevole, possibilmente silenziosa e priva degli odori caratteristici di un ambulatorio. In questa stanza, il paziente potrà dialogare in tutta serenità con l'odontoiatra. È infatti sull'uso della parola e della comunicazione che deve basarsi questa prima strategia di aiuto psicologico. Di fatto, è buona norma limitare il primo approccio col paziente odontofobico al puro e semplice colloquio, rimandando anche la prima visita alla seduta successiva. In tal modo, il paziente potrà adattarsi alla realtà che lo spaventa nel modo meno traumatico possibile, e cominciare a conoscere e ad affidarsi al medico che lo avrà in cura.
La prima domanda, che chiederà al paziente di raccontare la propria storia odontoiatrica, potrà essere alimentata da specifiche domande sulle sue precedenti esperienze negative ("nel corso del precedente trattamento odontoiatrico, di cosa ha avuto paura? Che pensieri ha avuto, che sensazioni ha provato? Ha qualche suggerimento che possa essere utile a me per aiutarla ad affrontare i suoi problemi o a risolvere le sue paure?"), che si focalizzeranno e approfondiranno l'aspetto emozionale della sua ansia. Domande quali "come era solito reagire al dolore? Ha mai cercato di comunicare al dentista la sua paura?", ma anche "quali sentimenti provava nelle giornate precedenti le sedute?", permettono di ricostruire un quadro preciso dei meccanismi comportamentali del paziente di fronte ai diversi stimoli.
Oltre ad apprezzare l'attenzione che il clinico rivolge alla sua storia, il paziente percepirà la netta differenza tra i dentisti precedenti e un dentista capace di venire incontro al suo problema. I minuti spesi a parlare col paziente, preziosi per l'attività odontoiatrica, saranno ampiamente ricompensati nel corso delle sedute successive: è stato infatti stimato che un dentista medio impiega il 20 % in più del tempo per trattare un paziente ansioso.
Nel corso del primo trattamento e dei successivi, l'operatore non dovrà mai abbandonare
la linea di comportamento basata sulla comunicazione e sulla fiducia, per non perdere il vantaggio conquistato col colloquio.
Innanzitutto, è importante non far attendere il paziente in sala d'attesa, dove l'ansia può acuirsi sensibilmente. Durante la seduta, cordialità ed educazione possono non essere sufficienti, ma saranno utili supporto, tolleranza e comprensione totali.
L'atteggiamento dovrebbe essere empatico ed esplicativo per quanto riguarda i procedimenti che si effettueranno, e accorto nell'individuare i segnali che il paziente invierà, tra cui le alterazioni del sistema neurovegetativo viste precedentemente.
Non avrà senso utilizzare frasi quali "non sentirà male", o "non le farò niente", perché il paziente le interpreterà come una minaccia o un'avvisaglia di pericolo. Si può invece domandare al paziente se in quel momento ha paura, cosa crede che succederà e cosa sentirà ("Di cosa ha paura ora, in questo istante? Cosa pensa che potrebbe accadere appena io lavorerò nella sua bocca?"), e porre in forma interrogativa la richiesta di rilassarsi ("Perché ora non si rilassa"?).
Si mette quindi il paziente in condizione di esporre liberamente la sua tensione e, eventualmente, la sua difficoltà a distendersi. Per esorcizzare la "perdita dell'autonomia e dipendenza", che si è visto assumere un ruolo chiave nella dimensione emozionale della fobia, è importante cedere al paziente, nei limiti del possibile, il controllo della seduta: bisognerà rispettare i tempi per la diffusione dell'anestetico, aspettare che il paziente sia pronto per cominciare, concordare un segnale per interrompere il trattamento in qualsiasi momento, concedere pause di tanto in tanto e quando richieste, ecc... È preferibile suddividere un intervento in due o più sedute, piuttosto che mantenere un solo appuntamento molto lungo. Se infine l'odontoiatra darà segno di aver apprezzato il paziente per come ha affrontato l'intervento, concederà un rinforzo positivo e scongiurerà i timori dello stesso di essere inadeguato nei trattamenti successivi, riducendo i costi emotivi legati all'ansia tra una seduta e l'altra.
Nel caso dal Dental Anxiety test emerga una condizione di paura dentale, l'odontoiatra dovrà rendersi conto che probabilmente non saranno sufficienti le tecniche di comportamento sovraesposte, ma dovrà ricorrere a tutto un ventaglio di tecniche sedative di supporto.
Queste tecniche comprendono l'ansiolisi farmacologica orale, la sedazione cosciente inalatoria o endovenosa e l'ipnosi clinica. - Il trattamento ansiolitico farmacologico è la tecnica sicuramente più abbordabile da parte di un odontoiatra che non disponga di apparecchi per la sedazione cosciente inalatoria o non possegga un bagaglio di tecniche ipnotiche dirette.
I farmaci più impiegati sono i benzodiazepinici a breve durata assunti per os, che presentano i notevoli vantaggi della praticità, della facilità di somministrazione e dell'assoluta sicurezza.
Essi determinano effetti ansiolitici, sedativi e amnesici dose-dipendenti. Con l'aumentare delle dosi, il loro effetto progredisce da quello ansiolitico a quello sedativo-amnesico, fino all'induzione del sonno. Per ricercare un effetto ansiolitico, si privilegiano il diazepam, il lorazepam e il temazepam.
Il diazepam (Valium, Noan) è la benzodiazepina più frequentemente utilizzata in odontoiatria.
Come ansiolitico è somministrato al dosaggio di 5 mg, come sedativo si possono raggiungere dosi di 20 mg. La somministrazione dovrebbe essere effettuata circa un'ora prima dell'intervento. Il lorazepam (Tavor, Lorans) ha effetto di poco meno rapido, e alle dosi di 2-4 mg la massima azione ansiolitica è ottenuta dopo 90 minuti.
Il temazepam (Euipnos, Normison) è impiegato alle dosi di 20-40 mg, e raggiunge il picco dell'effetto entro un'ora dalla somministrazione.
È importante considerare che nel paziente anziano le dosi vanno dimezzate. Se si ricerca un effetto ancor più rapido, si può alternativamente utilizzare il triazolam (Halcion), che esplica il suo effetto già dopo 30 minuti al dosaggio di 0,125 mg. L'ansiolisi dev'essere in tutti i casi accompagnata dall'anestesia loco-regionale.
La sedazione cosciente endovenosa consiste nella somministrazione di farmaci sedativi, prevalentemente benzodiazepine, mediante iniezione e cannulazione nelle vie venose. E’ un metodo sicuro, mediante il quale si può ottenere un effetto sedativo in tempi
rapidissimi, quantificabili in secondi. Il suo scopo è rilassare il paziente, riducendo la coscienza in modo minimale e controllato, senza provocare inibizione delle funzionalità psichiche né compromettere le funzioni vitali. Durante la sedazione cosciente è conservata la possibilità di comunicare attraverso messaggi verbali o non verbali in ogni momento dell'intervento odontoiatrico, mentre è inibita l'acuità sensoriale, l'orientamento, la motivazione, la memoria e la capacità di focalizzare l'attenzione. Il suo vantaggio rispetto all'ansiolisi orale è, oltre alla maggiore rapidità d'azione, un più potente effetto sedativo, che rende il paziente perfettamente tranquillo, totalmente collaborante e inconsapevole della reale durata dell'intervento. Nonostante sia un metodo sicuro e relativamente privo di rischi, è necessario, secondo le linee guida, che l'odontoiatra sia sempre accompagnato da un medico specialista in anestesia durante l'attuazione di questa tecnica; ciò al fine di scongiurare incidenti e complicanze legate ad un inappropriato uso dei farmaci e a un non corretto monitoraggio.
Questo, oltre all'elevato costo delle apparecchiature e dei materiali, può rappresentare il principale ostacolo nell'usufruire della sedazione cosciente endovenosa da parte dell'odontoiatra. Una tecnica eccellente di sedazione, che ha il vantaggio di non prevedere la presenza dell'anestesista in ambulatorio, è la sedazione cosciente per via inalatoria.
Questa tecnica si identifica con l'inalazione di una miscela di protossido d'azoto (N20) e ossigeno (02), a percentuali differenti, mediante mascherina apposta sul naso. In odontoiatria si utilizzano percentuali di N20 del 50% o inferiori per ottenere effetti sedativi ed amnesici, e anche innalzare la soglia dolorifica (effetto analgesico).
Le caratteristiche della sedazione sono del tutto analoghe alla modalità endovenosa. Con il protossido d'azoto si raggiunge uno stato di rilassatezza molto piacevole per il paziente, e si mantiene intatta la collaborazione attiva.
La sua azione rapida, l'interruzione dell'effetto immediato dopo l'arresto dell'erogazione del gas (il completo recupero della funzione psico-motoria avviene entro pochi minuti dal termine dell'inalazione), la facilità di somministrazione e la quasi totale assenza di effetti indesiderati rendono il N20 una tecnica di prima scelta nel controllo della paura dentale. Lo conferma il suo crescente utilizzo nella pratica odontoiatrica routinaria.
L'ipnosi costituisce un capitolo a parte nella gestione dell'ansia in odontoiatria.
Al di là dell'alone mistico, magico e ricreativo di cui si è sempre circondata, l'ipnosi ha dato ottimi risultati clinici sperimentali sia per quanto riguarda la riduzione della paura sia per quanto riguarda l'analgesia in odontoiatria, diventando una realtà neurofisiologica nell'ambito scientifico. Scopo dell'ipnosi clinica è instaurare nel paziente uno stato psicologico di "trance", che può essere più o meno profondo.
Lo stato di trance ipnotica può essere elicitato mediante l'utilizzo di svariate tecniche. Fra queste, quelle più ampiamente e più recentemente adottate fanno uso di procedure di rilassamento progressivo, di concentrazione mentale e visualizzazione guidata, servendosi di un approccio prevalentemente "accomodante" e flessibile, modellato sulle caratteristiche del soggetto. Lo stato ipnotico di trance può essere definito come una particolare e specifica condizione psicofisica caratterizzata da un'alterazione del normale stato di coscienza, determinato da una parziale dissociazione psichica, ove emerge un elevato stato di suggestibilità (una maggiore ricettività alle suggestioni), un'elevata capacità di concentrazione ed attenzione selettiva, accompagnati da un'inibizione dell'attività critica, analitica e logica dell'emisfero cerebrale sinistro, e da un simultaneo incremento dell'elaborazione figurativa, analogica e astratta dell'emisfero cerebrale destro (Viola A., 2005). In termini pratici, mediante l'ipnosi si permette al paziente di convogliare i pensieri e le sensazioni negativi verso immagini e stimoli più confortevoli, proposti di volta in volta dalla voce del terapista. In tal modo, vengono stabilite cognizioni selettive, e viene inibita la relazione del soggetto col mondo esterno e con la sua attività muscolo-scheletrica. Si garantisce quindi uno stato psico-fisico di rilassamento profondo, mantenendo però un certo grado di discriminazione volontaria.
Sul paziente in stato di trance il clinico potrà agire lavorando sull'inconscio,
diminuendo e rendendo sopportabili i livelli di ansia mediante svariate tecniche di suggestione, nonché ridurre o eliminare la percezione del dolore e le reazioni che da questo scaturiscono.
Tutte queste pratiche sono perfettamente valide nel trattare l'ansia di livelli medioalti; qualunque sia la tecnica con cui l'odontoiatra intenda procedere, è bene però discuterne sempre con il paziente, e scegliere con lui quale sia l'opzione migliore per affrontare il suo caso specifico, nel suo pieno interesse, valutando sia le sue esigenze sia l'esperienza del clinico. Col paziente odontofobico, parlare rappresenta sempre la chiave del successo.
Nel caso infine in cui in sala d'attesa stia aspettando un odontofobico grave, l'odontoiatra dovrà realizzare che si troverà di fronte un paziente realmente complesso, talvolta impossibile, da gestire. Il paziente fobico evitante si recherà nello studio spesso accompagnato da un amico o da un familiare, in una situazione di emergenza odontoiatrica difficilmente sostenibile e in uno stato di estrema tensione psichica e agitazione fisica. L'odontoiatra per prima cosa deve contenere farmacologicamente l'urgenza, mediante l'utilizzo di farmaci antinfiammatori anche potenti come il tramadolo (Contramal) e antibiotici. Dovrà quindi esporre tutte le soluzioni di cui dispone. Potrà proporre le tecniche di sedazione cosciente, che potranno rivelarsi efficaci anche nei pazienti con i più elevati livelli di ansia del test. In aggiunta, l'odontoiatra dovrà prendere in considerazione l'idea di inviare il paziente in strutture specializzate, che pratichino trattamenti in sedazione profonda o in narcosi.
Spesso sarà il paziente stesso a chiedere di ricorrere a quest'ultimo genere di trattamento, per non avere nessun tipo di contatto visivo o uditivo con il dentista durante il trattamento. Ancora una volta, l'odontoiatra dovrà arrivare alla decisione di quale tecnica adottare insieme al paziente, in tutta calma e serenità, dopo aver illustrato i vantaggi e gli aspetti negativi di ogni possibilità.
- La sedazione profonda è "uno stato indotto di depressione della coscienza accompagnato da una parziale perdita dei riflessi protettivi, ivi compresa la capacità di mantenere continuativamente pervie le vie respiratorie e/o di rispondere in modo adeguato alle stimolazioni fisiche e ai comandi verbali, ottenuta mediante l'impiego di mezzi farmacologici e non-farmacologici o dalla combinazione di entrambi". Le associazioni farmacologiche più diffusamente utilizzate sono benzodiazepinici e barbiturici o benzodiazepinici e morfinici.
- L'anestesia generale è "uno stato farmacologicamente indotto, temporaneo e reversibile, di incoscienza", associato a perdita dei riflessi protettivi, compresa l'incapacità di mantenere la pervietà delle vie aeree, senza che siano interrotte le funzioni fondamentali della vita vegetativa".
Essa può essere ottenuta sia mediante somministrazione endovenosa di farmacisia mediante inalazione di gas.
In entrambi i casi il paziente non è collaborante, e non è in grado di rispondere agli stimoli esterni.
Sono tecniche che comportano rischi, e il paziente deve essere attentamente valutato e selezionato in base alle condizioni di salute.
È rilevante sottolineare che sedazione profonda e anestesia generale non possono in alcun modo essere gestite dall'odontoiatra, ma devono essere praticate da uno specialista in anestesia e rianimazione, il quale dovrà anche provvedere a un continuo monitoraggio strumentale delle funzioni cardiocircolatorie, respiratorie e cerebrali del paziente durante tutta la durata dell'intervento. Prevedono inoltre un determinato periodo di risveglio, e controlli post-operatori. Si tratta quindi di scelte di ultimo livello, a cui ricorrere quando anche la sedazione cosciente non riesca a creare situazioni di operabilità adeguate.
Di importanza cruciale è che l'odontoiatra invii quanto prima il paziente odontofobico grave, e in taluni casi anche l'odontofobico moderato, presso uno psicologo o uno psicoterapeuta.
È fondamentale infatti che il paziente venga aiutato da una figura specializzata a trovare la forza per affrontare la paura che lo affligge e che è d'ostacolo alla sua vita di relazione.
È questo il miglior modo per essere concretamente utili al paziente, in quanto l'utilizzo delle tecniche sedative non permette al paziente di cambiare il proprio modo di reagire alla situazione fobica e di percepire la realtà odontoiatrica. Mediante il supporto dello psicologo, il paziente riuscirà pian piano a modificare le proprie convinzioni, le reazioni emozionali, cognitive ed i pensieri automatici associati con la percezione dello stimolo fobico, e, in ultimo, sottoponendosi alle sedute odontoiatriche senza più timore, recuperare la salute del sorriso, riguadagnare fiducia in sé stesso e sottrarsi definitivamente al giogo dell'odontofobia.
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